Gertie Thell, 87, avled i väntan på ambulansen efter ett fall i hemmet.

Gertie Thell, 87, avled i väntan på ambulansen efter ett fall i hemmet. Eslövs kommun har efter händelsen gjort en lex Maria-anmälan till IVO. Foto: Aprilla Thell

Förlorade sin mamma efter vårdmiss: "Ett fatalt misstag"

Gertie Thell, 87, fick ingen vård efter fall i hemmet – avled samma dag

ESLÖV.

Gertie Thell avled efter ett fall i hemmet den 13 januari. Hemsjukvården i Eslöv förväxlade Gerties identitet med makens och hon fick därmed inte den vård hon behövde. "Det är ett fatalt misstag, hade det gått rätt till hade hon sannolikt levt idag", säger dottern Aprilla Thell.

Gertie Thell blev 87 år gammal. Hon led sedan en tid tillbaka av sjukdomen MDS som gjorde att hennes kropp inte kunde bilda eget blod. Hon behövde därför blodtransfusioner månad på hematologen i Lund eller via avancerad vård i hemmet (ASIH) och hemsjukvården kollade blodvärdet varje vecka. På sikt hade hon sjukdomen utvecklats till leukemi, men vid dödsfallet var hon fortfarande i ett tidigt skede i sjukdomen. I övrigt var hon pigg för sin ålder och helt klar i huvudet.

– Mina föräldrar hade en middagsbjudning dagen innan och jag skulle besökt dem dagen när mamma dog, berättar Aprilla Thell.

Gertie vaknade tidigt på morgonen den 13 januari och gick in i klädkammaren för att hämta toalettpapper. Där ramlade hon och maken larmade hemsjukvården. Larmpatrullen bytte nattlinne på henne och torkade upp blod från golvet. Efter kontakt med sjuksköterska beslutade man att lägga Gertie i hennes säng och lämna henne där.

Senare framkom det att omvårdnadspersonalen rapporterade fel identitet i kontakten med sjuksköterskan och lämnade makens namn och personnummer. På grund av språkförbistring förväxlas "han" och "hon". Aprillas pappa är 91 år men relativt frisk och sjuksköterskan gjorde därför bedömningen att några ytterligare insatser inte behövdes.

Aprilla ringde sina föräldrar vid niotiden på morgonen och fick veta att hennes mamma ramlat. Hon blev då orolig och åkte efter det till föräldrarnas lägenhet vid Karidal tillsammans med en annan anhörig. Gertie var talbar men klagade på smärtor vid höger sida/bröstben, hade två stora blåmärken på kroppen och hade intorkat blod i munnen. Aprilla kontaktade kommunens sjuksköterska och bad om att få blodvärdet kontrollerat. Hon fick via hemtjänsten besked om att sjuksköterska skulle komma på måndagen och ta blodprov som vanligt.

– Mamma blev sämre så vi ringde en ambulans. Vi fick göra HLR i väntan på ambulansen och räddningstjänsten kom och hjälpte till. Men vi kunde inte rädda henne, hjärtat stannade när vi hade larmcentralen i luren, berättar Aprilla.

Efter att den värsta chocken lagt sig gjorde Aprilla Thell en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det var först nyligen när kommunens egen utredning om vad som hänt var klar, som hon fick veta vad som egentligen hänt.

– Jag har själv jobbat inom vården och kunde inte förstå varför de inte skickade in mamma till akuten. Ingen berättade för oss vad som hänt, att det skett en förväxling av identiteterna.

Nu hoppas Aprilla att IVO-utredningen i alla fall ska ge någon form av upprättelse.

– Vi var jättetajta jag och min mamma. Jag hjälpte mina föräldrar att handla varje vecka och vi sågs ofta, trots att jag inte bor kvar i Eslöv. Min mamma älskade att gå ner på Karidal och delta i aktiviteterna där. Hon var den sociala, så min pappa känner sig väldigt ensam nu. De var gifta i många år och han vill inte riktigt fatta att han förlorat sin fru på det här sättet.

Samtidigt förstår hon att misstaget inte var medvetet.

– Jag förstår att personen som begick misstaget inte gjorde det av illvilja och förmodligen mår väldigt dåligt. Något har uppenbarligen gått väldigt fel och det ska inte kunna hända, säger Aprilla Thell.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska i Eslövs kommun har efter händelsen gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO ska nu granska ärendet. Händelsen har utretts av kommunen och man har även vidtagit åtgärder för att detta inte ska kunna hända igen, bland annat förtydligat riktlinjerna vid identitetskontroll av patienter. Enligt kommunens egen utredning framgår det att omsorgspersonalen som rapporterade fel är fullt medveten om sitt misstag och inser allvarlighetsgraden i det.

– Det inträffade är djupt beklagligt och våra tankar går naturligtvis till de anhöriga. Vi har gjort en grundlig utredning och har skärpt våra rutiner så att något liknande inte ska kunna inträffa igen, säger Josef Johansson, kommunens förvaltningschef för vård och omsorg, i ett uttalande på kommunens hemsida.

Publicerad 10 March 2019 06:00