95-årig man dog ensam när vak uteblev – rutiner skärps

Kommunen konstaterar brister i kommunikationen

HÖÖR. I början av februari avled en 95-årig man ensam i sin säng efter en tids sjukdom. Anhöriga hade dagarna innan begärt vak vid dödsbädden, vilket inte beviljades till följd av brister i kommunikationen. Nu skärper Höörs kommun sina riktlinjer för att förhindra framtida missförstånd.

Dagarna innan dödsfallet hade mannens anhöriga noterat en succesiv försämring av 95-åringens tillstånd. Då mannen bodde på ett serviceboende i Höör och hade kommunal hemtjänst, kontaktade de anhöriga kommunens biståndshandläggare för att få till vak vid dödsbädden, vid de tillfällen de själva inte kunde vara på plats.

Familjen informerades då om att detta inte var möjligt.

– Vår största rädsla var att han skulle dö ensam, och så var det just det som hände, sa mannens barnbarn i en intervju strax efter händelsen.

Tidigare har ansvaret för att bevilja vak legat på kommunens biståndshandläggare. Men efter förändringar i socialtjänstlagen 2017 är det i dag ansvarig sjuksköterska tillsammans med den berörda och eventuella anhöriga som ska komma överens om eventuella insatser. Sjuksköterskan kan även besluta att sjukvårdspersonal ska vaka – i detta fall hemtjänsten.

Denna information nådde dock aldrig familjen, istället gick de med på att omedelbart kontaktas om läget försämrades.

– Vi var där dagen innan på ett möte initierat av oss då vi ansåg att läget var akut. Vi anhöriga var där mycket den sista tiden, men hade inte möjlighet att sitta dygnet runt. När samtalet från sjuksköterskan kom om att morfar blivit sämre var min mamma barnvakt till de yngsta barnbarnen och jag hämtade mina barn på skolan. Vi gav oss i väg direkt men hann inte fram, berättar barnbarnet.

Sjuksköterskan som ringt familjen hade innan samtalet varit inne hos mannen och gett honom bedövning i form av lugnande medel. Då allt, enligt sjuksköterskan, verkade lugnt och hemtjänstpersonal beräknades komma inom loppet av 45 minuter lämnades mannen därefter ensam. Mannen somnade strax därefter in.

Av den Lex Sarah-utredning som Höörs kommun gjort framgår att biståndshandläggaren, som var i kontakt med familjen dagen innan dödsfallet, inte haft kännedom om sjuksköterskans befogenhet att besluta om vak.

”Orsakerna till missförhållandet är att biståndshandläggarna och kommunens hälso- och sjukvårdspersonal inte har tillräcklig kännedom om varandras befogenheter samt det faktum att medborgarens tillstånd försämrades så hastigt att en bedömning av att hen befann sig i livets slutskede aldrig hann göras. Ett möte med anhöriga för att planera den sista tiden hann aldrig komma till stånd”, skriver de i sin rapport.

För att förhindra att något liknande händer i framtiden skärper kommunen nu sina riktlinjer.

”Min bedömning är att något liknande inte ska kunna hända igen med tydliga riktlinjer både för insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen”, skriver socialchef Ewa Näslund, i sitt utlåtande.

Direkt efter att Lex Sarah-rapporten inkom vidtogs åtgärder för att tydliggöra gällande riktlinjer gällande socialtjänstlagen och hälsosjukvårdslagen för all berörd personal.

Höörs kommun har valt att inte anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.

Mannens anhöriga är i det stora hela nöjda med utredningen.

– Rapporten visar att vi hade rätt. De olika personalkategorierna kände inte till varandras befogenheter. Biståndshandläggaren gjorde fel när hon då sa att vi inte hade rätt till vak och sjuksköterskan lämnade morfar ensam. Att rapporten visar att kommunen agerat fel ger trots allt en viss upprättelse för oss i sorgen. Huruvida deras nya rutiner kommer förhindra att fler drabbas är svårt för oss att bedöma men jag hoppas innerligt att inte fler ska behöva uppleva det vi gått igenom, säger mannens barnbarn.

Publicerad 27 March 2018 11:30